ЗАЩИТА ПРАВ И ЗАКОННЫХ ИНТЕРЕСОВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН

Защита прав и законных интересов застрахованных в сфере обязательного медицинского страхования, проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи – КЛЮЧЕВОЕ НАПРАВЛЕНИЕ РАБОТЫ страховой компании "Чувашия-Мед" в системе ОМС!

 
Если Ваши права нарушены

Звоните на горячую линию Страховой компании "Чувашия-Мед" по телефону: 8 800 250-02-26

Также Вы можете задать интересующий вас вопрос на нашем сайте в разделе ВОПРОС / ОТВЕТ

Или написать письмо с подробным разъяснением ситуации на адрес электронной почты отдела контроля качества медицинской помощи: vrach@sbk21.ru или на официальный почтовый адрес "Чувашия-Мед" so_sbk@mail.ru

 

Если Вам необходимы разъяснения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чувашской Республики по вопросам реализации своих прав в рамках программы обязательного медицинского страхования, то Вы можете позвонить в контакт-центр ТФОМС по вопросам ОМС на территории Чувашской Республики по телефону:

8 800 770-09-55 (звонок бесплатный)

 

В рабочие дни с 8.00 до 17.00 часов специалисты ТФОМС Чувашской Республики и страховых медицинских организаций, осуществляющих свою деятельность на территории Чувашской Республики:

  • проконсультируют Вас по вопросам  выбора медицинской или страховой медицинской организации, получения или переоформления полиса ОМС, получения медицинской помощи по программе ОМС, прохождения диспансеризации или профилактических осмотров;

  • окажут содействие в уточнении наименования страховой медицинской организации, выдавшей Вам полис ОМС;

  • если Вы недовольны доступностью и качеством медицинской помощи, окажут оперативную справочно-консультативную помощь по защите прав застрахованных лиц.

В рабочие дни с 17.00 до 8.00, в выходные и праздничные дни круглосуточно прием звонков осуществляется в режиме электронного секретаря. Вы можете оставить свое сообщение и контактный номер телефона. В рабочее время специалисты ТФОМС Чувашской Республики и страховых медицинских организаций свяжутся с Вами для решения Вашего вопроса.

При необходимости получения дополнительных разъяснений вы можете обратиться в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Чувашской Республики.

Наиболее актуальные ситуации нарушения прав в рамках программы ОМС
Предлагают заплатить за медицинскую помощь в рамках программы ОМС, в том числе за выдачу направлений на лечение, проведение лабораторных исследований и т.п

Разделом 3. Статьи 80 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»  определен перечень услуг, не подлежащих оплате за счет личных средств граждан. 

Правила  предоставления платных медицинских услуг утверждены Постановлением Правительства РФ от 04 октября 2012 г № 1006.

Правилами установлено, что при предложении  предоставления платных услуг (заключения договора) застрахованному лицу (заказчику) предоставляется в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Отказ застрахованного от заключения договора не может быть причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых такому потребителю без взимания платы в рамках программы и территориальной программы.

Все услуги, назначенные лечащим врачом, должны быть бесплатными. Объем диагностических и лечебных мероприятий для каждого конкретного пациента определяется лечащим врачом в соответствии со стандартами медицинской помощи, утвержденными в установленном порядке.

Платить придется только за услуги, получаемые в порядке личной инициативы или вне порядка и условий, действующих в ОМС.

Если лечебное учреждение предлагает вам оплатить услуги, в том числе оплатить выдачу направления на лечение и проведение лабораторных исследований, необходимо обратиться в страховую компанию, выдавшую полис ОМС (телефон указан на полисе ОМС) и удостовериться, что данная услуга действительно может быть оказана только на платной основе. Если вы уже заплатили за медицинские услуги, необходимо сохранить чеки (или же другие платежные документы, подтверждающие оплату), чтобы потом обратиться в страховую компанию с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денег. В каждом случае, когда предлагают оплатить медицинские услуги, необходимо в первую очередь получить консультацию по данному вопросу в страховой медицинской организации, выдавшей страховой полис ОМС.

Предлагают приобрести лекарственные средства и изделия медицинского назначения в период стационарного лечения

При оказании стационарной медицинской помощи осуществляется бесплатное лекарственное обеспечение в пределах Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, который ежегодно утверждается Правительством Российской Федерации. Кроме того, пациент бесплатно обеспечивается расходными материалами и изделиями медицинского назначения, медицинским инструментарием, необходимыми для лечения.

В случае, если Вы при стационарном лечении самостоятельно приобретаете лекарственные препараты, расходные материалы, назначенные Вам лечащим врачом, и затрудняетесь определить, должны ли они предоставляться Вам в больнице бесплатно, необходимо взять в аптеке не только кассовый, но и товарный чеки, что позволит Вам обратиться в Вашу страховую медицинскую организацию за содействием в возмещении с медицинской организации затраченных Вами средств.

Нарушены сроки предоставления плановой медицинской помощи

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 13.07.2015, с изм. от 30.09.2015) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" Статья 81. Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. 

В рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации устанавливают порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи;

При невозможности обеспечить соблюдение этих сроков пациента обязаны направить в другую медицинскую организацию или получить у него письменное согласие на лечение с нарушением указанных сроков.

Не устраивает качество оказанной медицинской помощи

Оценка качества медицинской помощи, предоставляемой по программе ОМС, осуществляется страховой медицинской организацией. Для проведения компетентной экспертизы качества лечения, гражданин может обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую ему полис ОМС, с соответствующим заявлением. Специалисты  службы экспертизы и защиты прав застрахованных проводят медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи; в том числе оценивают сроки проведения обследования, правильно ли поставлен диагноз, все ли необходимые обследования и консультации были назначены лечащим врачом на основе стандартов медицинской помощи. И если хотя бы что-то не соответствует необходимым требованиям, к медицинской организации применяются финансовые санкции.

Нет возможности у медицинской организации провести пациенту необходимые обследования или отсутствует врач необходимого профиля

В этом случае лечащий врач, назначивший пациенту обследование или консультацию специалиста  по медицинским показаниям, если она входит в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, обязан оформить направление в другое медицинское учреждение, работающее в системе ОМС. Там бесплатно в плановом порядке будет проведена требуемая консультация. В случае затруднения с предоставлением консультации необходимо обратиться к заведующему отделением, главному врачу поликлиники или его заместителю, а также в страховую медицинскую организацию, выдавшую вам полис ОМС.

Медицинская организация предлагает оплатить транспортировку в другую медицинскую организацию для консультации

Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи определяется порядок предоставления транспортных услуг при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в целях выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в случае необходимости проведения такому пациенту диагностических исследований - при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь пациенту;

В случае затруднения с предоставлением данной услуги необходимо обратиться к заведующему отделением, главному врачу медицинской организации или его заместителю, а также в страховую медицинскую организацию, выдавшую вам полис ОМС.

 
ЖАЛУЙТЕСЬ НА ЗДОРОВЬЕ!
  • В соответствии с законодательством, страховая компания обязана рассматривать обращения застрахованных лиц и их представителей, совершенные как в устной, так и в письменной форме, в том числе по сети Интернет.

  • Если медицинская организация не исполнила или ненадлежащим образом исполнила свои обязанности по оказанию медицинской помощи, оказала услуги некачественно и тем самым причинила ущерб, он должен быть возмещен медицинской организацией.

  • Если вас не устраивает работа медицинского персонала, обращайтесь к главному врачу медицинской организации, в офис АО "СК "Чувашия-Мед", отделение, пункт выдачи или непосредственно к страховому представителю в вашей медицинской организации. При необходимости мы организуем проведение экспертизы качества медицинской помощи, в том числе очной (в период лечения).

  • Если в период лечения в стационаре или в дневном стационаре вам предлагают купить лекарственные препараты или оплатить диагностические исследования, обратитесь к нам. Если вы уже оплатили медицинские услуги или по рекомендации лечащего врача купили медикаменты, СОХРАНЯЙТЕ ЧЕКИ! Специалисты компании помогут разобраться, насколько это обоснованно, а если нет, помогут вернуть деньги.

  • Отвечая на вопросы, врачи-эксперты "Чувашия-Мед" не просто выполняют формальные требования, а оказывают застрахованным реальную практическую помощь в решении самых различных вопросов, вникая в саму суть проблемы и применяя оптимальные подходы к ее решению.

СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "ЧУВАШИЯ-МЕД" – ВАШ АДВОКАТ, ЕСЛИ:
  • нарушены Ваши права на получение бесплатной медицинской помощи;

  • с Вас взимают денежные средства за медицинскую помощь, предусмотренную программой ОМС;

  • Вам оказана медицинская помощь ненадлежащего качества.

Система защиты прав и законных интересов застрахованных граждан

в страховой компании "Чувашия-Мед" включает в себя:

  • информирование граждан (публичное и индивидуальное);

  • работа с жалобами и обращениями граждан (в устной и письменной форме, в том числе по сети Интернет, телефон «горячей линии», личный прием граждан, работа службы страховых представителей в медицинских организациях);

  • проведение социологических опросов населения (в медицинских организациях, на предприятиях);

  • контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию:

    • медико-экономический контроль:

      • ​проверяются 100 % случаев оказания медицинской помощи, представленных для оплаты в АО "СК "Чувашия-Мед".​
    • медико-экономическая экспертиза:

      • установление соответствия сроков, объемов медицинской помощи записям в первичной медицинской документации.

      • объем проверок при плановой МЭЭ от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по ОМС (в соответствии с Приказом ФФОМС), составляет не менее:
        - 8 % стационарной медицинской помощи (факт за 2017 г. – 9,7 %);
        - 8 % медицинской помощи, оказанной в дневном стационаре (факт за 2017 г. – 10,7 %);
        - 0,8 % амбулаторно-поликлинической помощи (факт за 2017 г. – 1,02 %).

    • экспертиза качества медицинской помощи:

      • проводится путем проверки соответствия оказанной застрахованному лицу медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, стандартам сложившейся клинической практики.

      • объем плановых экспертиз качества составляет не менее:
        - в стационаре – 5 % от числа законченных случаев лечения (факт за 2017 г. – 6,66 %);
        - в дневном стационаре – 3 % от числа законченных случаев лечения (факт за 2017 г. – 4,47 %);
        - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи – 0,5 % от числа законченных случаев лечения по результатам медико-экономического контроля (факт за 2017 г. – 0,9 %).

Последнее изменение: 27.02.2020 08:56

Телефон горячей линии АО "СК "Чувашия-Мед"

8 800 250 02 26

круглосуточно

версия для

слабовидящих

Логотип в строчку_edited.png

© 1992-2020 АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "ЧУВАШИЯ-МЕД"

Адрес: 428000, Чувашская Республика, г. Чебоксары,

ул. Кооперативная, д. 6

Тел. (8352) 70-98-68, факс: (8352) 62-12-01,

адрес эл. почты: so_sbk@chtts.ru

Горячая линия АО "СК "Чувашия-Мед"

Контакт-центр ТФОМС по вопросам ОМС

  • "Чувашия-Мед" в VK
  • "Чувашия-Мед" в Instagram
  • YouTube канал "Чувашия-Мед"

© АО "СК "Чувашия-Мед" Все права защищены.